一、事故简况
2023年4月21日1340时许，停靠在连云港阿尔山实业有限公司码头1号泊位的苏宿驳8950外档的安达驳0020左舷船尾维修作业时，苏顺发999船驶经该水域时，安达驳0020尾缆断裂，击中船长刘某某的头部，当场昏迷。经灌云县人民医院抢救医治无效，于2023年4月29日下午死亡，构成一般等级水上交通事故。
二、事故调查取证情况
根据《中华人民共和国内河交通事故调查处理规定》，执法大队迅速成立“04.21”水上交通事故调查小组，并对事故开展立案调查。调查人员通过询问、现场勘查、走访、调取相关影像资料等手段，获取证据材料如下：（1）询问笔录13份；（2）当事相关方证书证照复印件6份；（3）相关证明材料5份；（4）监控视频3段；（5）执法记录仪视频及现场照片若干；（6）死亡证明复印件1份。
三、事故船舶、船员、公司单位概况
（一）船舶概况
1.苏徐州拖108船舶概况
船名：苏徐州拖108
船籍港：徐州
船舶识别号：CN20063663203
船体材料：钢质
船舶种类：拖船
航区：A级，总长：27.60米，最大船宽：6.16米，型深：2.50米，最大船高：4.80米，空载吃水：1.950米，满载吃水：2.000米，
总吨：87吨，净吨：26吨，
主机种类：内燃机
主机总功率：255.0千瓦
船舶建成日期：2007年1月30日
船舶所有人：冯某
船舶经营人：徐州安达航运有限公司
船舶国籍证书：有效期至2025年7月21日。
内河船舶安全与环保证书：有效期至2025年1月29日
2.安达驳0020船舶概况
船名：安达驳0020
船籍港：徐州
船舶识别号：CN20149212435
船体材料：钢质
船舶种类：驳船
航区：A级，总长：54.20米，最大船宽：9.85米，型深：3.75米，最大船高：4.50米，空载吃水：0.630米，满载吃水：3.100米
总吨：595吨，净吨：499吨
参考载货量：A级1150吨，B级1200吨，C级1250吨
船舶建成日期：2014年4月16日
船舶所有人：徐州安达航运有限公司
船舶经营人：徐州安达航运有限公司
船舶国籍证书：有效期至2026年11月9日
内河船舶安全与环保证书：有效期至2030年4月15日。
3.苏宿驳8950船舶概况
船名：苏宿驳8950
船籍港：宿迁
船舶识别号：CN20156658323
船体材料：钢质
船舶种类：驳船
航区：A级，总长：47.00米，最大船宽：9.94米，型深：3.50米，最大船高：5.00米，空载吃水：0.704米，满载吃水：2.880米
总吨：490吨，净吨：411吨
参考载货量：A级900吨，B级960吨，C级1000吨
船舶建成日期：2015年6月16日
船舶所有人：宿迁市中港船业有限公司
船舶经营人：宿迁市中港船业有限公司
船舶国籍证书，有效期至2026年11月9日
内河船舶安全与环保证书：有效期至2025年6月15日。
4.苏顺发999船舶概况
船名：苏顺发999
船籍港：淮安
船舶识别号：CN20180415948
船体材料：钢质
船舶种类：多用途船
航区：A级，总长：67.60米，最大船宽：13.59米，型深：4.60米，最大船高：7.50米，空载吃水：0.877米，满载吃水：3.156米
总吨：1522吨，净吨：989吨
主机种类：内燃机
主机总功率：440.0千瓦
参考载货量：A级2550吨
船舶建成日期：2019年8月20日
船舶所有人：盱眙顺发运输有限公司
船舶经营人：盱眙顺发运输有限公司
船舶国籍证书：有效期至2027年5月15日
内河船舶安全与环保证书：有效期至2023年8月19日
（二）船舶检验情况
（1）苏徐州拖108轮。船舶检验有效期是2024年1月30日。
（2）安达驳0020，船舶检验有效期是2024年4月16日。
（3）苏宿驳8950，船舶检验有效日期是2025年6月16日。
（4）苏顺发999船舶检验证书有效验期是2023年8月20日。
（三）船舶安检情况
1.苏徐州拖108：未查询到该船的现场监督检查记录和船旗国监督检查记录。
2.安达驳0020：未查询到该船的现场监督检查记录和船旗国监督检查记录。
3.苏宿驳8950：该船最近一次船旗国监督检查时间为2017年9月28日，检查机构为扬州江都海事处。根据《船旗国监督检查报告》显示，苏宿驳8950船舶存在以下缺陷：（1）救生圈及属具：缺少一件；（2）移动消防器材：黄沙箱无黄沙。以上缺陷，处理决定均为：开航前纠正。
4.苏顺发999：未查询到该船的现场监督检查记录和船旗国监督检查记录。
（四）船舶配员情况
1.苏徐州拖108船队配员情况
船长1人：刘某某，男，61岁，家庭地址：江苏省邳州市运河镇向阳村***号。苏徐州拖108值班驾驶，职务资格：二类船长，证书编号：320382********001X，签发日期：2022年2月25日，有效期至2027年2月25日。
驾驶员1人：郭某某，男，46岁，家庭地址：江苏省邳州市运河镇张楼村渡口组**号。职务资格：二类驾驶员，证书编号：320382********9011，签发日期：2022年8月4日，有效期至2027年8月4日。
轮机员1人：冯某某，男，44岁，家庭地址：江苏省邳州市运河镇葛程村王庄组**号。职务资格：二类轮机员，证书编号：320325******0015，签发日期：2022年2月5日，有效期至2027年2月25日。
船员持证配员与最低安全配员证书所载要求相符。
2.苏顺发999船舶配员情况
船长1人：刘某某，男，35岁，职务资格：二类船长，证书编号：320723********4214，证书有效期至2023年12月24日。
轮机员1人：胡某某，女，38岁，职务资格：二类轮机员，证书编号：320723********442X，证书有效期至2023年12月24日。
本航次实际在船船员为刘某某、胡某某2人，不满足《内河船舶最低安全配员证书》规定配备的一类船长1人、一类二副1人、二类轮机员1人、普通船员1人的要求。
（五）船舶装载情况
苏徐州拖108船队从苏州吴江始发，满载矿建（土），于2023年4月21日停靠在连云港阿尔山实业有限公司码头卸货。通过船闸申报系统查询，船队内驳船苏宿驳8950载重吨是1000吨，安达驳0020为载重吨是1250吨。
船舶苏顺发999在连云港市新云台码头装载煤炭，于2023年4月21日从新云台码头始发，准备前往湖南。经查询新云台码头货单，苏顺发999船载重1490吨。
（六）船舶公司和码头公司情况
1.苏徐州拖108船队所属公司概况
苏徐州拖108船舶所有人是冯某，2020年7月22日与徐州市安达航运有限公司签订船舶光租协议，租期5年，期间由徐州市安达航运有限公司负责经营。徐州市安达航运有限公司成立于2008年10月29日，地址：徐州市邳州市沿河路68号，营业执照统一社会信用代码为9132038268161762XT，法定代表人为桑某某。国内水路运输经营许可证编号：苏水SJ0300069，有效期至2028年4月30日，主要经营长江中下游干线及支线省级普通货船运输。
船队内驳船安达驳0020所有人为徐州市安达航运有限公司。
船队内驳船苏宿驳8950所有人为宿迁市中港船业有限公司。
2.苏顺发999船舶所属公司概况
苏顺发999船舶所有人是盱眙顺发运输有限公司，公司地址：江苏省淮安市盱眙县淮河镇街道（宁徐路47号），营业执照统一社会信用代码为91320830697948378T，法定代表人为王某某。国内水路运输经营许可证编号：苏水SJ0800102，有效期至2027年3月30日，主要经营长江中下游干线及支线省级普通货船运输。
3.装卸货码头概况
事发码头是连云港阿尔山实业有限公司，地址：灌云县下车镇仲集村204国道西侧，营业执照统一社会信用代码为91320723067654455L，法定代表人为赵某某。中华人民共和国港口经营许可证编号：（苏连灌云)港经证(0002)号（内河），许可证于2023年1月13日签发，有效期至2026年1月12日。许可证规定的经营地域：连云港内河港灌云港区下车作业区通榆河内码头通用散货第1#、2#泊位，通用件杂货第3#、4#、5#号泊位，待泊泊位第6#泊位，准予从事下列业务：1.为船舶提供码头设施服务2.在港区内提供货物装卸、物流服务。
四、事故水域通航环境情况
（一）事故当天气象、水文
水文：事发时水位为1.59米
气象：据灌云县下车镇自动气象站资料检索，2023 年 4月21 日12到13 时极大风速为 15.4m/s (7 级)，风向为东风；13 到 14 时极大风速为 15.1m/s (7级)，风向为东北偏东风；4月21 日13时的 10 分钟平均风速为 8.0m/s (5级)，风向为东北偏东风；4月21日13 时40分的10 分钟平均风速为8.2m/s (5级)，风向为东北偏东风；4月21 日13 时 50 分的分钟平均风速为 7.8m/s(4级)，风向为东北偏东风；4月21日14 时的 10 分钟平均风速为 7.0m/s (4级)，风向为东北偏东风。
气温：16度左右
能见度：良好
（二）事故水域通航环境情况
事故水域为疏港航道灌云县阿尔山码头段，航道等级3级。事发地点位于连云港阿尔山实业有限公司码头1号泊位水域。航道宽度70米，1号泊位长47米，港池凹进去8.4米。
五、事故救助情况
4月21日1410时，灌云县交通运输综合行政执法大队接到苏顺发999船员刘某某的报警电话，立即出动4名执法人员乘执法车苏GU958G赶赴现场，发现受伤人员已送往医院，随即开展事故调查取证工作。
六、事故证据分析
1.事故发生时间认定：通过现场调查、当事相关船员叙述、苏盛华7777视频及其他相关现场证据，确定事故发生时间为4月21日1340时许。
2.从现场照片、调查分析：事发当日风力情况、船舶停靠及缆绳系固方式等情况、缆绳断裂情况、灌云县人民医院对刘某某入院记录描述，由此认定死者刘某某是被安达驳0020上的断裂缆绳击中头部，导致脑出血，后抢救无效于4月29日下午死亡。
七、事故经过
2023年4月21苏徐州拖108船队到达灌云县境内的连云港阿尔山实业有限公司码头，按照码头的安排，所属苏宿驳8950停靠在码头1号泊位，进行卸货作业。
1030时许，苏宿驳8950卸货至露出需维修位置后，船队安排另一艘安达驳0020错位邦靠苏宿驳8950左舷，两船船艏均向北停泊。
1100时许，苏宿驳8950停止卸货作业，船长找来电焊维修工刘成先站在安达驳0020对苏宿驳8950船艉进行动火维修作业。
1340时许，船舶苏顺发999经过阿尔山码头1#泊位水域。电焊维修工刘某某与安达驳0020船员王某某听到“嘣”的一声响，然后看到本船尾缆绷断，紧接着看到有人摔倒。王某某与本船另一名船员郭某某迅速跑到船艉查看，发现船长刘某某受伤。
1341时许，王某某会同其他船员拨打了120和110电话。
1348时，120救护车到达现场。
1459时，120救护车将受伤的刘某某送达灌云县人民医院进行抢救，后转入ICU重症监护室。
八、事故经济损失和人员伤亡情况
2023年4月29日，苏徐州拖108船长刘某某因伤势过重死亡。
九、事故原因分析
经灌云县交通运输综合行政执法大队执法人员现场勘察，结合事故调查相关证据，综合分析，造成本起事故的原因如下：
（一）直接原因
1、苏徐州拖108船队
（1）停靠外档的安达驳0020与停靠码头1号泊位的驳船苏宿驳8950用缆绳连接，随着苏宿驳8950船卸货引起干弦增加，缆绳受力加大；事发时间段极大风速为 15.1m/s (7级)，平均风速为8.0-8.2m/s (5级)，风向为东北偏东风，形成“吹开风”，增加了缆绳的受力。针对缆绳受力增加，船队未采取调整缆绳长度、系缆角度，以减小缆绳受力的船员通常做法。
（2）船长刘某某未尽职责，进入装卸作业区域，不戴安全防护设施。对缆绳受力加大后可能断裂反弹产生的后果存在戒备上的疏忽。
（3）未遵守码头告示牌上的禁止停靠2邦以上船舶的规定。
（4）港内违规明火作业。未设置警示标志进行安全提示，提醒过往船舶注意行船安全，做好电焊动火维修作业场所安全保障。
2、连云港阿尔山实业有限公司
（1）超过码头靠泊等级接靠船舶。
（2）对苏宿驳8950、安达驳0020双邦停靠未实施有效管控。
3、苏顺发999船舶
（1）该船驶经装卸区、停泊区易引起浪损的水域，未及早控制航速，形成的兴波阻力波及苏宿驳8950、安达驳0020时，存在造成两船相连缆绳受力加大的客观事实。
（2）当班驾驶员刘某某不具备适任条件。
（二）间接原因
1.徐州安达航运有限公司安全管理主体责任落实不到位。苏徐州拖108船队船员由所有人冯某招聘，公司未与船长、驾驶员等高级船员签订劳动合同，违反了《国内水路运输管理规定》第九条之规定；公司不了解船舶需要维修并提供支持，未对船长进行安全教育培训，导致其维修苏宿驳8950事项未严格执行公司维修管理制度和使用明火作业申报制度，违反了《中华人民共和国航运公司安全与防污染管理规定》第五条和第十条之规定。徐州安达航运有限公司光租船舶苏徐州拖108，未将船队纳入公司安全管理范围，船员管理和教育培训不到位，公司安全生产主体责任落实不到位。
2.连云港阿尔山实业有限公司落实公司管理制度不到位。公司有标准的固定抓机进行卸货作业，却默许第三方使用移动式挖机进行卸货作业，未对其进行安全管理，违反了《江苏省安全生产条例》第三十条之规定；公司有码头泊位禁止邦靠的规定，同时要求安全员巡视，却未及时纠正码头1号泊位的船舶邦靠行为，违反了《港口经营管理规定》第二十一条之规定。公司制定了安全生产管理制度，而在实际的生产过程中，未能严格落实各项管理制度，公司安全生产主体责任落实不到位。
3.盱眙顺发运输有限公司安全管理主体责任落实不到位。苏顺发999船舶实际在船配员不足，违反了《国内水路运输管理条例》第十八条第一款之规定；公司未对苏顺发999船员进行安全教育培训和安全检查，违反了《中华人民共和国航运公司安全与防污染管理规定》第十条之规定。盱眙顺发运输有限公司对公司所属的船舶监管不到位，安全检查、教育培训不到位，船舶安全监管存在缺失。
十、事故责任判定和结论
本起事故是三方均有过错的责任事故，徐州安达航运有限公司经营的苏徐州拖108船队违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第三条第一款和第二十五条之规定，违反了《船舶港内安全作业监督管理办法》第三条和第八条之规定。连云港阿尔山实业有限公司违反了《港口经营管理规定》第二十一条和第二十二条之规定。盱眙顺发运输有限公司所属的苏顺发999违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第七条第三款和《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第六条第三项之规定。
综上所述，依据《中华人民共和国内河交通事故调查处理规定》之规定，本起事故责任认定如下：徐州安达航运有限公司经营的苏徐州拖108船队负本起事故主要责任，连云港阿尔山实业有限公司与盱眙顺发运输有限公司所属的苏顺发999共同负本起事故次要责任。刘某某是本起事故的直接当事人。
十一、安全管理建议
（一）徐州市安达航运有限公司
1.应当履行安全管理主体责任，组织船员学习水上交通安全法规和船舶安全航行、作业知识，增强船员的安全意识，克服麻痹思想，避免事故的发生。
2.加强对在船上用品（缆绳）等安全设施是否符合相关技术标准的检查整改，确保船舶航行、作业安全。
3.在内河通航水域进行可能影响通航安全的作业，应当在进行作业前向海事管理机构备案。
（二）连云港阿尔山实业有限公司
1.加强安全教育管理，严禁无关人员进入卸货作业区域或从事与卸货作业无关的其他作业活动。
2.严格按照设计标准规范使用装卸作业工具，按照码头泊位性质和功能接靠船舶。
3.安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理，检查及处理情况应当如实记录在案。
（三）盱眙顺发运输有限公司
1.应当履行安全管理主体责任，组织船员学习水上交通安全法规和船舶安全航行知识，增强船员的安全意识。
2.船舶航行，行船过程中加强瞭望。
3.船舶航行，经过易引起浪损的水域，采取安全航速。